一、企业概况 |
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企业名称 |
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所在辖区 |
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通讯地址 |
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邮 编 |
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法人代表 |
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性别 |
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年龄 |
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文化程度 |
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职称 |
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分管领导 |
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电话 |
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手机 |
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传真 |
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联 系 人 |
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电话 |
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手机 |
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E-Mail |
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全体员工（人） |
高管和关键研发人员 |
固定资
产总额
（万元） |
研发设
备总额
（万元） |
上年度研发经费投入金额
（万元） |
上年度研发经费占销售收入比例（%） |
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总人数 |
平均年龄（岁） |
人数 |
平均年龄（岁） |
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上年度销售收入总额
（万元） |
上年度税后利润
（万元） |
目前是否有较大研发项目 |
是否列入其他财政保险资金补贴计划 |
企业海关编码 |
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□是 □否 |
□是 □否 |
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二、主要高新技术产品情况 |
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编号 |
产品（项目）名称 |
投产
时间 |
获奖
情况 |
专利类别
与专利号 |
销售收入 |
利税总额 |
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1 |
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2 |
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3 |
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三、申请理由 |
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我公司是重庆市 区（县）注册企业，于 年 月获得重庆市高新技术企业资格认定，且符合政府对科技保险企业的相关要求。本公司愿积极配合有关部门和机构做好科技保险工作。
申请单位（盖章）
年 月 日 |
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四、参保项目 |
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出口产品
（一） |
产品名称 |
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出口国别 |
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产品数量 |
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价值总额 |
（美元） |
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产品投保总额 |
（美元） |
保费金额 |
万元（人民币） |
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保险起止时间 |
年 月 日至 年 月 日 |
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出口产品
（二） |
产品名称 |
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出口国别 |
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产品数量 |
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价值总额 |
（美元） |
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产品投保总额 |
（美元） |
保费金额 |
万元（人民币） |
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保险起止时间 |
年 月 日至 年 月 日 |
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出口产品
（三） |
产品名称 |
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出口国别 |
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产品数量 |
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价值总额 |
（美元） |
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产品投保总额 |
（美元） |
保费金额 |
万元（人民币） |
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保险起止时间 |
年 月 日至 年 月 日 |
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五、申请补贴金额 |
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根据《重庆市科技保险补贴资金管理暂行办法》，特申请科技保险费用补贴，比例为 %，补贴金额 元（大写： ）。 |
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六、审查意见 |
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初审意见：
经审查，该企业 《重庆市科技保险补贴资金管理暂行办法》的规定。
建议补贴
等产品。保费补贴比例为 %，补贴金额 万元。
（公 章）
年 月 日
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市科委意见：
该公司保费补贴比例为 %，补贴金额 万元。
（公 章）
年 月 日 |
市财政局意见：
该公司保费补贴比例为 %，补贴金额 万元。
（公 章）
年 月 日
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填表须知
1.应实事求是，认真填写本表。
2.本申请表一式三份。
3.随申请表提交与规定的保险机构、保险中介机构拟定的投保方案。
4.提交以下附件材料（一式三份）：
（1）企业营业执照复印件
（2）高新技术企业认证证书复印件
（3）与有关保险公司签订的保险合同及保费发票复印件
（4）其它：包括主导产品（成果）鉴定（评审）证书、获奖证书、专利证书、特殊行业产品生产许可证书。属专利权受让的，应提交专利权受让合同、专利权转让公告副本。
